Ignacio Ferre

Departamento de Sanidad Humana y Animal, Centro de Ciencias Experimentales y de la Salud

Universidad Cardenal Herrera-CEU, 46113 Moncada, Valencia (España)

Resumen

Numerosos parásitos infectan al pescado, sin embargo, sólo unas pocas especies de helmintos son zoonóticas. Las más importantes son los nematodos anisákidos (especialmente Anisakis simplex y Pseudoterranova decipiens), Capillaria philippinensis, diferentes especies de Gnathostoma, cestodos del género Diphyllobothrium (sobre todo D. latum) y trematodos digenéticos de las familias Opisthorchiidae (Clonorchis sinensis y Opisthorchis spp.) y Heterophyidae (Heterophyes spp. y Metagonimus yokogawai). La infección humana se asocia a factores socio-culturales que suponen el consumo de pescado crudo o poco cocinado. La prevalencia de algunas de estas infecciones, especialmente la anisakiosis humana, se ha incrementado en numerosos países occidentales, incluida España. El riesgo de infección se puede reducir mediante programas de educación sanitaria y tratamiento adecuado de los productos pesqueros. Los métodos más eficaces para inactivar a los parásitos son el tratamiento por calor y la congelación.

Palabras clave: alimentación, anisakiosis, Anisakis, helmintosis-pescado, zoonosis-pescado.

Abstract

Anisakiosis and other parasitic fish-borne zoonoses
A large number of marine and freshwater fishes can serve as a source of medically important parasitic zoonoses. The most important of the fish-borne helminths are anisakid nematodes (particularly Anisakis simplex and Pseudoterranova decipiens), Capillaria philippinensis, some Gnathostoma especies, cestodes of the genus Diphyllobothrium (especially D. latum) and digenetic trematodes of families Opisthorchiidae (Clonorchis sinensis and Opisthorchis spp.) and Heterophyidae (Heterophyes spp. and Metagonimus yokogawai). Fish-borne diseases are mainly acquired through eating raw or undercooked seafood. Recently, the prevalence of that infections have increased in western countries including Spain. Infection risk could be reduced by the means of public health education and good seafood processing. The effective means of inactivate the parasites are either freezing or heat inactivation.

Keywords: food-borne, anisakiosis, Anisakis, helminthoses-fish, zoonoses-fish.

Introducción

Existen diversos helmintos de importancia médica que pueden albergar numerosos peces marinos o de agua dulce. Aunque los nematodos anisákidos (Anisakis, Pseudoterranova) son sin duda las especies que tienen mayor interés en España, buenos ejemplos son también las pequeñas duelas hepáticas e intestinales (Opisthorchis, Clonorchis, Heterophyes), cestodos como Diphyllobothrium latum, el nematodo capilárido Capillaria philippinensis y los espirúridos del género Gnathostoma, que pueden ser muy frecuentes en otras latitudes. Se desconocen actualmente, sin embargo, protozoos parásitos de peces transmisibles al hombre.
Los problemas médicos son ocasionados por las fases infectantes de estos parásitos (metacercarias de trematodos, plerocercoides de cestodos y larvas de tercer estado de nematodos) que se encuentran en el tejido muscular o vísceras de los peces. El hombre adquiere la infección, por tanto, mediante el consumo de pescado crudo o insuficientemente cocinado.
Tradicionalmente estas infecciones eran sólo frecuentes en los países donde se practicaban dichos hábitos alimentarios. Sin embargo, en la actualidad algunas infecciones han alcanzado trascendencia médica en numerosos países occidentales, debido a la popularidad creciente de algunos platos japoneses ("sushi", "sashimi") y peruanos ("cebiche") o el incremento de movimientos naturistas que preconizan el consumo de pescado crudo o poco cocinado. La facilidad para visitar países exóticos y el incremento de la llegada de inmigrantes procedentes de países endémicos podrían también contribuir al aumento de la frecuencia de estos procesos. En el caso de la anisakiosis, el desarrollo de métodos de diagnóstico más eficaces ha contribuido también al mejor reconocimiento de la enfermedad.

Tabla 1. Principales zoonosis parasitarias transmitidas por consumo de pescado.

Familia Parásito Forma infectante/localización Hospedador definitivo TREMATODOS Opisthorchiidae Clonorchis sinensis Opisthorchis viverrini Opisthorchis felineus Metacercaria/tejido muscular de peces de agua dulce Humanos Gatos Perros Cerdos Otros mamíferos Heterophyidae Heterophyes spp. Metagonimus yokogawai Metacercaria/tejido muscular de peces de agua dulce Humanos Gatos Perros Otros mamíferos CESTODOS Diphyllobothriidae Diphyllobothrium latum Diphyllobothrium pacifica Otras Diphyllobothrium spp. Plerocercoide/tejido muscular, hígado y gónadas de peces de agua dulce, marinos y anadromos Humanos Cánidos Félidos Otros mamíferos terrestres y marinos NEMATODOS Capillariidae Capillaria philippinensis L3/mesenterio de peces. Autoinfección posible Humanos. Experimentalmente: monos aves piscívoras ratas Gnathostomatidae Gnathostoma hispidum Gnathostoma spinigerum Gnathostoma doloresi Gnathostoma nipponicum L3/musculatura de peces de agua dulce Cánidos Félidos Anisakidae Anisakis simplex Pseudoterranova decipiens Contracaecum osculatum L3/tejido muscular y vísceras de peces marinos y cefalópodos Pinnípedos Cetáceos odontocetos

En este trabajo se han revisado brevemente aquellas zoonosis parasitarias transmitidas por consumo de pescado (tabla 1), haciendo especial referencia a la anisakiosis por su importancia en España (López-Serrano et al., 2000a). Se indican las formas de transmisión, así como algunos aspectos sobresalientes de la patología, diagnóstico y prevención de estos procesos. En cambio, para la descripción detallada de los diferentes agentes patógenos, así como sus ciclos biológicos, pueden consultarse obras especializadas (Woo, 1995; Roberts y Janovy, 1996). Existen pocas revisiones sobre las zoonosis asociadas al consumo de pescado (Ko, 1995; Adams et al., 1997), aunque recientemente se ha destacado su importancia como enfermedades emergentes (Slifko et al., 2000). Pueden consultarse además revisiones sobre los parásitos presentes en los peces de consumo habitual en nuestro país (Sanmartín et al., 1994; Pereira-Bueno y Ferre, 1997) y en el Índice-Catálogo de Zooparásitos Ibéricos de Cordero del Campillo et al. (1994) se recopilan numerosos registros de parásitos y de sus hospedadores presentes en España.

La anisakiosis humana en sentido estricto es la infección por larvas de ascáridos del género Anisakis, que se encapsulan en el tejido muscular y vísceras de algunos peces y cefalópodos; y que llegan al hombre accidentalmente por consumo de pescado crudo parasitado. Sin embargo, se utilizará este término en sentido amplio, incluyendo también otros géneros de la subfamilia Anisakinae (Pseudoterranova, Contracaecum) y que también pueden ocasionar procesos gástricos e intestinales en el hombre. En los últimos años se ha registrado un incremento de la frecuencia de la anisakiosis humana en todo el mundo y también en España. Existen excelentes revisiones sobre Anisakis y anisakiosis (Smith y Wootten, 1978; Cheng, 1982; Pereira-Bueno, 1992; López-Serrano et al., 2000a).

Etiología

Las especies de nematodos anisákidos implicadas en los casos humanos pertenecen al orden Ascaridida y a la subfamilia Anisakinae (fig. 1). Anisakis simplex, la especie que tiene más interés por su amplia distribución y frecuencia en los pescados de consumo habitual, parasita cetáceos y pinnípedos; y aunque cosmopolita, es más frecuente en aguas frías y polares.

Fig. 1: Especies de anisákidos presentes en pescado desembarcado en España: Pseudoterranova decipiens (izquierda), Anisakis simplex (derecha-abajo) y Contracaecum osculatum (derecha-arriba).

Otras especies descritas del mismo género son A. typica, A. physeteris y A. insignis. Pseudoterranova decipiens, llamado "el gusano del bacalao", parasita pinnípedos y se distribuye por aguas ártico-boreales, boreales y antárticas. Dentro de la morfoespecie P. decipiens se han descrito P. decipiens (sensu stricto), P. krabbei, P. bulbosa y P. azarasi. La especie menos frecuentemente implicada en la zoonosis humana es Contracaecum osculatum que parasita pinnípedos en el Hemisferio Norte. Otras especies descritas de este género son C. ogmorhini, C. turgidum, C. radiatum y C. mirounga.

Biología

Fig. 2: Ciclo biológico de los nematodos anisákidos.

Los anisákidos adultos viven embebidos en la mucosa del estómago de numerosos mamíferos marinos (cetáceos odontocetos y pinnípedos). Las hembras parásitas producen huevos que alcanzan el ambiente marino con las heces del hospedador. Una vez embrionados, eclosionan larvas que para proseguir su desarrollo deben ser ingeridas por crustáceos eufáusidos, en cuyo hemocele se forman larvas de tercer estado infectantes para los hospedadores definitivos. Sin embargo, normalmente los crustáceos son ingeridos por peces y calamares que actúan como hospedadores paraténicos. Se permite así la distribución temporal y espacial del parásito, puesto que se ha demostrado la transferencia de las larvas de estos nematodos de unos peces a otros siguiendo ciclos de predación. Los mamíferos marinos se infectarán al ingerir peces y calamares parasitados. El hombre se infecta al ingerir accidentalmente larvas de anisákidos en platos realizados con pescado crudo o poco cocinado (fig. 2).

Peces hospedadores

Es difícil estudiar la epidemiología de la anisakiosis, fundamentalmente por lo complicado que es realizar muestreos adecuados en las diferentes poblaciones de hospedadores. Algunos trabajos demuestran que la prevalencia e intensidad de las infecciones por larvas de anisákidos pueden variar en una misma zona y en la misma especie hospedadora a lo largo del tiempo. Sin embargo, y a pesar de que no se conoce la importancia real de cada especie de pescado en la transmisión de los parásitos, debido a su importancia médica se han realizado numerosos estudios para determinar las especies de peces parasitadas con más frecuencia.
Las larvas se han encontrado en peces teleósteos y cefalópodos de todo el mundo y, por tanto, todos ellos deben considerarse como fuente de infección para el humano (tabla 2). Otros estudios demuestran también la infección de peces anadromos, como los salmónidos, que probablemente adquirieron la infección durante su permanencia en el mar e incluso de truchas cultivadas y otros peces de agua dulce, probablemente alimentados con desechos o cebos de peces marinos parasitados.

Tabla 2. Principales pescados comestibles portadores de larvas de anisákidos.

Gadiformes Merlucciidae Merluza, pescadilla (Merluccius spp.) Gadidae Bacalao (Gadus morhua), merlán, liba, bacalada (Merlangius merlangius), bacaladilla (Micromesistius poutassou), abadejo (Pollachius pollachius), carbonero (Pollachius virens), faneca (Trisopterus luscus), capellán (Trisopterus minutus capelanus), brótola (Phycis spp.), maruca (Molva molva), bertorella (Molva blennoides), palo (Molva dipterygia) Perciformes Scombridae Caballa, verdel (Scomber scombrus) Serranidae Cabra (Serranus cabrilla), serrano (Serranus scriba) Mullidae Salmonete de fango (Mullus barbatus), salmonete de roca (Mullus surmuletus) Sparidae Besugo (Pagellus cantabricus), pargo (Sparus pagrus), boga de mar (Boops boops) Thunnidae Atún (Thunnus thynnus), melva (Auxis thazard) Carangidae Jurel, chicharro (Trachurus trachurus), palometa blanca (Trachynotus glaucus) Bramidae Palometa, japuta, besugo negro (Brama brama) Trichiuridae Pez sable (Trichiurus lepturus) Clupeiformes Salmonidae Salmón (Salmo salar) Clupeidae Sardina (Sardina pilchardus), arenque (Clupea harengus) Engraulidae Boquerón (Engraulis encrasicholus) Pleuronectiformes Pleuronectidae Platija (Platichthys flessus), solla de altura (Pleuronectes platessa), fletán (Hippoglossoides spp.) Soleidae Lenguado (Solea vulgaris) Scophtalmidae Rodaballo (Scophthalmus maximus), gallo (Lepidorhombus spp.) Escorpeniformes Scorpaenidae Gallineta (Helicolenus dactylopterus), cabracho (Scorpaena scrofa) Triglidae Rubio (Trigloporus lastoviza) Bericiformes Berycidae Palometa roja (Beryx decadactylus) Lophiiformes Lophiidae Rape (Lophius piscatorius) Anguilliformes Congridae Congrio (Conger conger) Dibranchia Loliginidae Calamar (Loligo vulgaris) Octopodidae Pulpo (Octopus vulgaris) Sepiidae Sepia (Seppia spp.)

En Japón, donde se diagnostican más 1.000 casos anuales de anisakiosis humana, se han encontrado larvas de estos parásitos en más de cien especies de peces que los japoneses gustan comer crudos. La cocina tradicional nipona incluye platos como el "sashimi" (filetes de pescado o calamar crudos aderezados con shoyu y wasabi), "sunomono" (filetes de pescado o calamar escabechados con vinagre) y el "isushi" (arroz con filetes de salmón o bacalao escabechados con vinagre), cuyo consumo mantiene la incidencia de la infección humana.
En España se han realizado también trabajos para determinar la frecuencia de parasitación de los peces de mayor consumo (tabla 3). Los diferentes muestreos realizados por Pereira-Bueno et al. (1989), Cuellar et al. (1991), Ruíz-Valero et al. (1991), Sanmartín et al. (1994), López Giménez y Castell-Monsalve (1994), Adroher et al. (1996), Viu et al. (1996), Pereira Bueno y Ferre (1997), de la Torre Molina et al. (2000) y Herreras et al. (2000), entre otros, demuestran que numerosos grupos de peces pueden albergar las larvas de estos ascáridos, como los Gadiformes, Clupeiformes, Bericiformes, Perciformes, Pleuronectiformes, Escorpeniformes, Lophiiformes y Anguilliformes, de los cuales, se han hallado larvas de anisákidos en más de 35 especies de consumo en nuestro país (tabla 2).

Tabla 3. Presencia de larvas de anisákidos en algunos peces de consumo habitual en España.

Referencia Merluza (Merluccius merluccius) Bacaladilla (Micromesistius poutassou) Jurel (Trachurus trachurus) Boquerón (Engraulis encrasicholus) Sardina (Sardina pilchardus) Pereira Bueno et al. (1989) 45,4% 88,1% 54,3% 2,1% 0 Cuellar et al. (1991) 88,6% 30,3% 19,8% 0 0 Ruíz Valero et al. (1991) - 72,3% 27,5% - 0,9% Sanmartín et al. (1994) - 63-70% 44-67% - 10% López Giménez y Castell Monsalve (1994) 23,2% - 42,1% - - Viu et al. (1996) 71,5% 85,5% 60% 0 0 Adroher et al. (1996) - - 39,4% - - de la Torre Molina et al. (2000) 27,5% 42% - 5,6% -

Las larvas de los anisákidos se encuentran enrolladas en espiral plana y encapsuladas en cualquier órgano de la cavidad corporal (especialmente en el hígado y mesenterio que rodea al intestino) y en la musculatura de los peces infectados (figs. 3 y 4).

Fig. 3: Larvas de Anisakis simplex enquistadas en espiral plana en el hígado de una bacaladilla (Micromesistius poutassou).

Fig. 4: Larvas de anisákidos en las vísceras de un pescado.

Mientras que algunos trabajos muestran la presencia más frecuente de larvas de anisákidos en las vísceras del bacalao y otros peces (Strfmnes y Andersen, 1998), otros autores demuestran la mayor frecuencia de larvas en los músculos hipoaxiales en el bacalao (Herreras et al., 2000) o en el arenque. Sin embargo, es probable que esto dependa simplemente de la disposición espacial de los órganos en las distintas especies de peces y su cercanía al intestino. Por ello la talla o peso no puede considerarse para predecir la intensidad de parasitación por larvas de anisákidos en los músculos del pescado.
También, se ha podido comprobar la migración postmortem de las larvas en arenques y caballas no eviscerados y mantenidos en hielo picado a los músculos hipoaxiales, en cambio, este fenómeno no se ha demostrado en peces "no grasos" como la bacaladilla o la merluza. Este fenómeno podría tener importantes repercusiones en países, como España, donde gran parte del pescado consumido se vende fresco y no eviscerado.
Las larvas en su localización definitiva no crecen ni se alimentan y se cree que pueden vivir durante toda la vida de los hospedadores.

Anisakiosis humana

El primer caso de anisakiosis humana se describió en Holanda en 1955 y desde entonces se han documentado casos en todo el mundo. En España el primer caso fue descrito por Arenal-Vera et al. en 1991.
Las larvas de A. simplex y P. decipiens se localizan preferentemente en el estómago, sin embargo, hasta 30-40% de los casos de infección por A. simplex, este se localiza también en el intestino (figs. 5 y 6). Tradicionalmente la anisakiosis humana se ha dividido en anisakiosis gástrica y anisakiosis intestinal dependiendo de la zona del aparato digestivo afectada. La anisakiosis gástrica se caracteriza por dolor de estómago, nauseas y vómitos que aparecen a las pocas horas de ingerir pescado crudo parasitado. Un hallazgo laboratorial frecuente es la eosinofilia (4-41%), en cambio, la leucocitosis es inexistente o muy poco manifiesta. Si no se diagnostica correctamente los síntomas pueden permanecer desde varias semanas hasta dos años. En la anisakiosis intestinal, en cambio, los síntomas (dolor abdominal, nauseas y vómitos) aparecen aproximadamente a los siete días de la ingestión del pescado parasitado. La leucocitosis es marcada, en cambio, no existe eosinofilia. Las lesiones de la anisakiosis humana se han clasificado en cinco tipos: respuesta a un cuerpo extraño, reacción flemonosa, lesión tipo absceso, lesión absceso-granulomatosa y lesión granulomatosa.

Fig. 5: Larva de anisákido penetrando en la mucosa digestiva.

Fig 6: Anisakiosis. Imagen histológica.

Desde mediados de la década de los noventa se han descrito la existencia de casos de anisakiosis humana por consumo de pescado parasitado, pero cuyas larvas estaban presumiblemente muertas por tratamiento térmico (Fernández de Corres et al., 1996). Se trataría de una reacción de hipersensibilidad inmediata, caracterizada por urticaria aguda, angioedema y anafilaxia, mediada por IgE específicas frente a un antígeno termoestable del parásito (del Pozo et al., 1996). Sin embargo, estudios recientes sugieren que la fuente antigénica causante de la reacción de hipersensibilidad son larvas vivas de anisákidos (López-Serrano et al., 2000b; López-Serrano et al., 2000c).
En un estudio prospectivo realizado en el Hospital Universitario "La Paz" sobre 120 pacientes con manifestaciones alérgicas, se implicó a A. simplex en 96 de los casos, extrayéndose larvas del parásito mediante endoscopía en 24 de ellos (López-Serrano et al., 2000c). Los autores denominaron a esta entidad "anisakiosis gastro-alérgica", concluyendo que la fuente antigénica que desencadenaba el proceso eran larvas del parásito vivas que debían fijarse a la submucosa del estómago para producir la reacción de hipersensibilidad. El origen de la parasitosis fue en la mayoría de los casos el consumo de boquerones en vinagre y en algunos casos, también fue por consumo de merluza fresca, aunque presumiblemente bien cocinada. Sin embargo, no se asoció ningún caso al consumo de pescado congelado industrial ni piezas de pescado bien cocidas.

Diagnóstico

Por las manifestaciones clínicas tan inespecíficas que muestra la infección en el hombre, la detección de las larvas de anisákidos mediante endoscopía es un método adecuado (fig. 7).

Fig. 7: Anisakiosis. Imagen endoscópica.

También se han normalizado diferentes pruebas serológicas (ELISA, IFI) utilizando antígenos de excreción-secreción del parásito o anticuerpos monoclonales (revisados por Lorenzo et al., 2000). Para estos autores el modo más apropiado de diagnóstico de la anisakiosis alérgica es mediante un ELISA de captura de antígenos utilizando el anticuerpo monoclonal UA3 (Lorenzo et al., 2000). Sin embargo, el antecedente dietético, la clínica, la exploración endoscópica y radiológica, la respuesta a las pruebas cutáneas y la medición seriada de IgE específicas a A. simplex son aspectos importantes también en el diagnóstico de la anisakiosis gastro-alérgica (López-Serrano et al., 2000c).
No existen fármacos eficaces frente a la anisakiosis humana y la eliminación de las larvas mediante extracción endoscópica es el tratamiento de elección.

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Otras zoonosis parasitarias transmitidas por consumo de pescado

Como se ha indicado previamente (tabla 1), existen otros helmintos causantes de zoonosis por consumo de pescado parasitado. Estos incluyen trematodos y cestodos, además de otros géneros de nematodos.

Trematodosis

Las trematodosis transmitidas por consumo de pescado tienen gran importancia médica en el Lejano Oriente y sudeste de Asia, donde hasta 30 millones de personas podrían estar infectadas por Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. La vía de infección son peces de agua dulce, puesto que estos constituyen la principal fuente de proteínas para gran parte de la población. Los agentes etiológicos son diversas duelas digenéticas que causan elevada morbilidad, aunque la infección que originan es raramente mortal. La transmisión es mediante la ingestión de las metacercarias de estos parásitos que se encuentran principalmente en el tejido muscular y subcutáneo de distintos peces de agua dulce.

Clonorquiosis
La clonorquiosis está causada por la duela hepática oriental Clonorchis sinensis (fig. 8) que se localiza en los conductos biliares del hombre, pero también de gatos, perros, cerdos y ratas. Aunque actualmente se incluye a este trematodo en el género Opisthorchis, se mantendrá la antigua nomenclatura, muy arraigada en la profesión médica y porque en Asia clonorquiosis y opistorquiosis (que se tratará más adelante) se consideran entidades patológicas diferentes. El ciclo vital del parásito es indirecto e incluye dos hospedadores intermediarios. El primero es un caracol acuático y el segundo un pez de agua dulce, especialmente diversas especies de carpas (Cyprinidae). Las metacercarias infectantes se localizan principalmente en los músculos y tejido subcutáneo, pero también en las escamas, aletas y agallas de los peces.

Fig. 8: La pequeña duela oriental Clonorchis sinensis

Esta trematodosis es endémica en Asia, especialmente en el Sur de Corea, Sur de China, Taiwán y Vietnam. En algunas áreas de China y Corea se han descrito tasas de prevalencia de hasta 48%, sin embargo, la frecuencia media de parasitación en las áreas endémicas es alrededor de 10%. En el Sur de China la endemia se mantiene por la costumbre de construir los retretes junto a las balsas donde se crían las carpas y la utilización de las deyecciones humanas para fertilizarlas. La infección se adquiere normalmente por consumo de platos de arroz con trozos de carpa cruda o poco cocinada, especialmente en fiestas y fechas señaladas, como el Año Nuevo Chino. Se han descrito casos de clonorquiosis en turistas que adquirieron el parásito cuando visitaron áreas endémicas. Un estudio realizado en la ciudad de Nueva York entre inmigrantes Chinos mostró una prevalencia de infección de 26%. Además, se debe tener especial precaución con pescado de agua dulce importado de Oriente puesto que las metacercarias del trematodo soportan el salado, escabechado, secado y ahumado.
La patología asociada a la presencia de esta duela es la inflamación y obstrucción intermitente de los conductos biliares, que supone, si el proceso se cronifica, colangitis piógena recurrente, colangiohepatitis y en ocasiones, pancreatitis y colangiocarcinoma. Más de la mitad de los pacientes son asintomáticos, sin embargo, la presencia de dolor abdominal, nauseas, diarrea ocasional, fiebre ligera y eosinofilia (5-20%) pueden asociarse a la existencia del parásito. La intensidad media de parasitación en zonas endémicas es de 20 a 200 duelas, aunque se han llegado a extraer hasta 2.000 vermes en la autopsia de un paciente infectado.
El diagnóstico laboratorial se basa en la demostración de los huevos microscópicos del trematodo en muestras de heces. Aunque el diagnóstico serológico no está resuelto, puesto que no se ha purificado todavía un antígeno específico del parásito que no muestre reacciones cruzadas con otros trematodos, se ha desarrollado una prueba inmunoenzimática (ELISA) utilizando un anticuerpo monoclonal. El desarrollo de pruebas intradérmicas sería muy útil para el diagnóstico de esta y otras trematodosis similares en áreas endémicas. Mediante ecografía y tomografía exploratoria se ha diagnosticado también la infección. El praziquantel y el albendazol son los fármacos de elección para eliminar a estos trematodos del árbol biliar.

Opistorquiosis

Fig. 9: Opisthorchis felineus

La opistorquiosis está causada principalmente por Opisthorchis viverrini, parásito de la civeta y Opisthorchis felineus (fig. 9), trematodo del gato, perro, zorro y cerdo. Ambas especies se localizan en los conductos biliares de sus hospedadores definitivos y su ciclo biológico es indirecto, incluyendo un caracol acuático primero y un pez ciprínido después que alberga las metacercarias infectantes en su musculatura.

Opisthorchis viverrini es endémico en el sudeste de Asia y especialmente prevalente en el Norte de Tailandia, Laos y Kampuchea. En Tailandia, donde se encuentran infectadas hasta seis millones de personas, la opistorquiosis no sólo es un problema médico, sino también económico debido al enorme coste de los tratamientos en masa y el desarrollo limitado de las fuentes de agua potable. La infección se adquiere normalmente por el consumo del plato tradicional "Koi-pla", realizado con pescado crudo; y se mantiene por los inadecuados hábitos sanitarios de la población y la abundancia de los caracoles acuáticos que actúan como hospedadores intermediarios. Se ha comprobado que la infección es más frecuente al final de la estación de las lluvias y comienzo de la estación seca (septiembre-febrero) porque los peces se capturan más fácilmente.
Opisthorchis felineus existe en Europa, especialmente en las regiones central y oriental, Polonia y Asia (Siberia). Las cuencas del Dnieper, Donetz y Desna son áreas endémicas. Los brotes aparecen por consumo de pescado crudo (en Ucrania las infecciones se adquieren generalmente por consumo de pescado en salazón al día siguiente de su maceración), aunque la frecuencia de infección es menor que la ocasionada por O. viverrini. Opisthorchis felineus se ha descrito en un gato en Bilbao y se han encontrado metacercarias del parásito en Leuciscus spp. en Córdoba, aunque debe ser poco frecuente según Cordero del Campillo (1974).
La opistorquiosis es una enfermedad progresiva y debilitante. Sin embargo, muchas infecciones son asintomáticas. Los síntomas más frecuentes, si existen, son dispepsia, dolor abdominal, diarrea o constipación y si el proceso se cronifica gastroenteritis y malnutrición. Las infecciones intensas pueden ocasionar cirrosis hepática, colangiocarcinoma, hepatocarcinoma y quistes hepáticos. Aunque el examen fecal, dirigido a la detección de los huevos del parásito, es el método de diagnóstico tradicional, se han desarrollado pruebas serológicas. Existen anticuerpos monoclonales y pruebas de hibridación de ADN para el diagnóstico de la infección por O. viverrini y también, se han clonado y caracterizado genes del ARN ribosomal. La administración de praziquantel es el tratamiento de elección.

Otras trematodosis
Existen numerosas especies de pequeños trematodos, especialmente de la familia Heterophyidae, también frecuentes en el sudeste de Asia y el Lejano Oriente (Norte de Tailandia, Laos, Camboya, Vietnam, Indonesia, Filipinas y el Sur de Corea) que pueden infectar al hombre por ingerir pescado crudo y adobado o salado recientemente. También se han descrito infecciones por estos parásitos en Hawai, Egipto, Israel, Rumania, Grecia y Siberia oriental. Algunas de las especies más importantes son Heterophyes nocens, H. continua, H. heterophyes, H. dispar, Heterophyopsis continua, Haplorchis taichui, H. pumilo, Metagonimus yokogawai (fig. 10), M. takahashii, Pygidiopsis summa, Diorchitrema (=Stellantchasmus) falcatus, Stictodora fascatum, Centrocestus armatus, Echinostoma hortense, E. cinethorchis y Echinochasmus japonicus, entre otros. Los primeros hospedadores intermediarios de estos parásitos son caracoles acuáticos, mientras que peces de las familias Cyprinidae, Siluridae y Coltidae actúan como segundos hospedadores intermediarios.

Fig. 10: Metagonimus yokogawai

Estas duelas maduran en el intestino delgado y son frecuentes las infecciones mixtas por varias especies. En general, los parásitos causan diarrea sanguinolenta crónica, dolor cólico y vómitos. La diferenciación morfológica específica de los huevos de este grupo de trematodos en los análisis coprológicos es extremadamente difícil. La medicación con praziquantel ha dado resultados satisfactorios.

Cestodosis

Los cestodos que habitan el intestino delgado del hombre no son muy patógenos y las infecciones nunca son mortales. La difilobotriosis es la principal cestodosis transmitida por peces marinos, de agua dulce y anadromos.

Difilobotriosis
La tenia lata del pescado, Diphyllobothrium latum (fig. 11), es el cestodo más largo que parasita al hombre (¡puede medir hasta 20 metros de longitud!). Aunque se han descrito otras especies de Diphyllobothrium (D. pacifica, D. cordatum, D. ursi, D. dendriticum, D. lanceolatum, D. dalliae y D. yonagoense, entre otras), son menos frecuentes. El ciclo vital de estos cestodos es complejo. El primer hospedador intermediario es un crustáceo copépodo (Cyclops spp. o Diaptomus spp.) que alberga una larva procercoide en su hemocele. El segundo hospedador intermediario es un pez (Salmonidae, Percidae y otros) que alberga plerocercoides infectantes para mamíferos piscívoros en la musculatura, vísceras y tejido conectivo. Las larvas plerocercoides pueden transmitirse entre los peces siguiendo ciclos de predación y actuando los peces predadores (lucios y similares) como hospedadores paraténicos.

Fig. 11: La tenia lata del pescado Diphyllobothrium latum

Se han descrito casos en numerosos países, especialmente en áreas donde coexisten lagos y ríos con el hábito de comer pescado crudo o poco cocinado. Se estima que en el Mundo están infectadas aproximadamente nueve millones de personas. Desde los años 60, la difilobotriosis en Japón está asociada al consumo de filetes de salmón (Oncorhynchus masou) como "sushi" o "sashimi". En Perú, D. pacifica infecta al humano cuando este consume el plato tradicional "cebiche" que se realiza con pescado marino crudo aderezado con jugo de limón. En los países bálticos la infección proviene por consumo de tajadas de pescado crudo o ahumado ("Strogonina"). Aunque se han diagnosticado casos aislados, la difilobotriosis humana es rara en España (Cordero del Campillo, 1974). Se han descrito plerocercoides del parásito en peces de agua dulce en diversas regiones de nuestro país (Cordero del Campillo et al., 1994), sin embargo, nuestras costumbres culinarias que acostumbran a cocinar bien el pescado de agua dulce, impiden la transmisión al hombre.
Diphyllobothrium latum se fija a la mucosa del íleon y ocasionalmente del yeyuno con sus botrios, ocasionando una enteritis catarral poco intensa. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, aunque los pacientes afectados pueden quejarse de dolor abdominal, presentar vómitos, diarrea y pérdida de peso. Las infecciones masivas pueden obstruir la luz intestinal. La tenia sustrae vitamina B12 del hospedador causando anemia perniciosa. Los característicos huevos operculados del cestodo son fácilmente visibles en los análisis coprológicos de los hospedadores infectados. El tratamiento de elección para eliminar a la tenia es la administración de praziquantel o niclosamida.

Otras nematodosis transmitidas por consumo de pescado

El hombre puede infectarse accidentalmente por nematodos cuyos hospedadores definitivos son mamíferos marinos, aves, cerdos y otros animales; y para los que numerosos peces de agua dulce y marinos actúan como segundos hospedadores intermediarios. En muchos casos, los vermes sólo pueden sobrevivir en el aparato digestivo del hombre durante un periodo limitado después de la infección. La transmisión es por la ingestión de larvas infectantes que se localizan en la musculatura, intestinos y vísceras de los peces.

Fig. 12: Huevo de Capillaria philippinensis

Capilariosis
La capilariosis por Capillaria philippinensis, único capilárido conocido que infecta al humano por consumo de pescado, se reconoce como entidad médica desde 1963. Aunque el hombre se considera actualmente el reservorio natural (es el único hospedador natural demostrado), se han infectado experimentalmente monos y aves piscívoras (que posiblemente sean también reservorios naturales del parásito). Además, este nematodo es capaz de producir huevos o larvas y, por tanto, causar la autoinfección del hospedador.
Los helmintos adultos se localizan en el intestino delgado. Las hembras parásitas normalmente ponen huevos que embrionarán en el ambiente, sin embargo, también pueden poner larvas que proseguirán su desarrollo en el intestino del hombre (autoinfección). Diferentes especies de peces de agua dulce y salobre ingieren los huevos del nematodo, desarrollándose las larvas infectantes en su mesenterio. El hombre se infecta al ingerir esos peces parasitados crudos o poco cocinados.
La capilariosis es endémica de Filipinas, pero también se ha descrito en Tailandia, Japón, Taiwán, Indonesia, Corea, Irán, Egipto e India. Los casos filipinos y tailandeses se asocian a agricultores y pescadores cuyo almuerzo diario depende de la pesca, o a la costumbre filipina de beber "basi" (ginebra autóctona) y comer a la vez pequeños peces de agua dulce crudos.
Aunque la capilariosis es una enfermedad intestinal, las infecciones mal diagnosticadas y no tratadas pueden ser fatales, debido a la autoinfección que supone el establecimiento de una elevada intensidad parasitaria en muy poco tiempo. La presencia de numerosos parásitos altera el fisiologismo gastrointestinal y ocasiona graves lesiones, especialmente en el yeyuno. Los síntomas característicos son dolor abdominal y diarrea acuosa (¡hasta dos litros diarios!). La enteropatía con pérdida de proteínas y esteatorrea asociadas, ocasiona una pérdida de peso progresiva. La muerte se produce por fallo cardíaco. El diagnóstico laboratorial implica la búsqueda de los característicos huevos del nematodo en las heces del paciente (fig. 12). El fármaco de elección para el tratamiento de la capilariosis es el mebendazol y el albendazol constituye un tratamiento alternativo.

Gnatostomosis
Se han descrito cuatro especies del género Gnathostoma en el hombre, G. hispidum, G. spinigerum, G. doloresi y G. nipponicum. Los hospedadores definitivos de estos parásitos son cerdos, gatos y otros félidos, jabalíes y comadrejas, que actúan como reservorios para los humanos. Los gusanos adultos se localizan en tumoraciones en la pared del esófago y estómago. El ciclo vital es indirecto e incluye dos hospedadores intermediarios. El primero es un crustáceo copépodo, siendo un pez de agua dulce o una rana el segundo. Existen además numerosos hospedadores paraténicos (otros peces, anfibios, culebras, ratas, ratones e incluso aves). El hombre se infecta al ingerir accidentalmente las larvas de tercer estado (fig. 13) que se encuentran en el tejido muscular de peces de agua dulce, ranas o culebras, aunque también se han descrito infecciones por ingestión de copépodos parasitados. Estas larvas realizan largas migraciones intraorgánicas que puede ocasionar procesos muy graves.

Fig. 13: Larva de Gnathostoma sp.

La zoonosis se ha descrito en el sudeste de Asia, China, Japón, Corea, India y Oriente Medio. En Tailandia central las infecciones se producen por consumo de platos locales ("Hu-Sae", "Som-Fak" y "Pla-Som") cuya base es el pescado crudo. En Bangkok, hasta 80% de las anguilas en los mercados portan larvas de G. spinigerum. Sin embargo, en esta misma región, donde hasta 96% de la población bebe agua no depurada de lagos y canales, también se sospecha de la infección por ingestión de copépodos.
La patología asociada a la infección por estos nematodos depende de la extensión de la invasión orgánica. Además, las larvas secretan toxinas (enzimas proteolíticas y hemolíticas) que posiblemente acentúen la patología. La enfermedad se caracteriza por eosinofilia (5-90%) e hinchazones de tamaño variable en diferentes partes del cuerpo, a menudo muy pruríticos. La sintomatología (ocular, respiratoria o nerviosa) dependerá del órgano o tejido afectado. Se han desarrollado pruebas serológicas (ELISA, IFI) para el diagnóstico de la infección, pero todavía no se han aislado antígenos específicos de las distintas Gnathostoma spp. que eviten las reacciones cruzadas con otros helmintos. Las hinchazones en la piel permiten localizar a las larvas migrantes. No existe quimioterapia eficaz y el único tratamiento posible es la extracción quirúrgica de las larvas.

Profilaxis

Evitar todas las infecciones mencionadas se logra simplemente cocinando adecuadamente el pescado que se va a consumir, mediante fritura o cocción. Sin embargo, es prácticamente imposible tratar de convencer a los millones de personas que viven en las áreas endémicas que cambien sus hábitos alimentarios tradicionales. Por otra parte, aunque se consiguiera, el combustible para cocinar o los congeladores son objetos de lujo inalcanzables para muchas personas de los países implicados, muchos de los cuales están todavía en vías de desarrollo. No se discutirán las medidas de prevención aplicables en estos casos, pero sí las necesarias para evitar la anisakiosis humana en España. Alguna de esas medidas ya está contemplada en la legislación de algunos países y en general, también serían útiles en la prevención de todas las zoonosis revisadas.
El riesgo de infección puede reducirse mediante medidas adecuadas aplicadas durante la captura, procesado y manipulación de los productos pesqueros. La industria pesquera y las autoridades sanitarias deberían aplicar programas que redujeran el riesgo de infección, mediante el procesado adecuado de los productos pesqueros y análisis de riesgo en puntos críticos. Estas medidas, revisadas por Adams et al. (1997), incluyen evitar faenar en determinadas áreas y capturar determinadas especies de pescado o determinadas tallas de una misma especie. Los métodos de captura, manipulación y almacenamiento pueden afectar directamente la calidad del alimento, en relación a la intensidad parasitaria. El procesado (descabezado, eviscerado, fileteado) y el tipo de producto derivado (fresco, congelado, salado, escabechado, curado) pueden contribuir al control del riesgo de infección por anisákidos y otros helmintos parásitos del pescado.
Se han probado diferentes métodos para demostrar la presencia de larvas de anisákidos en el pescado (por transparencia, compresión, digestión, métodos histoquímicos, luz ultravioleta, ultrasonidos o pruebas inmunológicas). Sin embargo, la inspección sanitaria es ineficaz en la anisakiosis puesto que es prácticamente imposible detectar a las larvas sin deteriorar el pescado y hacerlo inservible para el consumo. La prevención de la infección debe basarse en evitar consumir pescado crudo o insuficientemente cocinado (educación sanitaria) o inactivar al parásito antes de comercializarlo o consumirlo. Los métodos térmicos son los más eficaces para inactivar a las larvas. Así, en los países donde se consume el pescado cocido o frito la anisakiosis no existe (temperaturas superiores a 60ºC matan a las larvas en 5-10 minutos). Sin embargo, la congelación rápida (-20ºC durante 24 horas) es la medida más eficaz para inactivar a las larvas de anisákidos en aquellos países donde se consume frecuentemente pescado crudo o ligeramente salado o ahumado. En la Unión Europea, la directiva 93/140/EC recoge el tratamiento térmico por congelación de los productos pesqueros liberados a consumo sin ulterior transformación. El ahumado es eficaz si se realiza a temperaturas superiores a 60ºC y preferentemente con pescado eviscerado. Los curados y marinados pueden ser eficaces dependiendo del grosor de las piezas, aunque se recomienda congelarlas antes de su preparación. La eliminación de los músculos hipoaxiales, debido a su mayor carga parasitaria, podría reducir el riesgo de anisakiosis humana (Herreras et al., 2000).

En resumen, la anisakiosis nunca debería ser un problema en nuestro país puesto que las medidas necesarias para inactivar a las larvas en el pescado son conocidas y eficaces. La prevención de esta zoonosis recae en el cumplimiento de la normativa legal mencionada y la realización de campañas de educación sanitaria, especialmente dirigidas a las amas de casa y restauradores.

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Websites

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Parásitos presentes en el pescado de consumo habitual en España:

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Monográfico de anisakiosis alérgica en la Revista de Alergología e Inmunología Clínica:

http://revista.seaic.es/agosto2000/

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Artículo publicado en la Revista AquaTIC nº 14, julio 2001